El desarrollo y la evolución de los cuidados intensivos pediátricos ha conseguido mejorar las tasas de supervivencia, de modo que las tasas brutas de mortalidad ya no son suficientes para definir los resultados de los cuidados intensivos pediátricos: su objetivo primordial ha pasado de “salvar vidas” a “salvar vidas funcionales”, en situación óptima. Así, los estudios para valoración pronóstico de los niños  que requieren cuidados intensivos han cambiado su foco en las últimas décadas: de la mortalidad al estado funcional y calidad de vida.

Existen diferentes parámetros para valorar la morbilidad del niño crítico: calidad de vida, calidad de vida relacionada con la salud y salud funcional, cuya valoración al alta de UCIP y su seguimiento a corto-largo plazo, debería emplearse como estándar pronóstico de las UCIP. Los conceptos de calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud están limitados por representar la percepción individual sobre la propia salud y la enfermedad, y por tanto ser difícil de valorar por un gran número de niños.  Por ello, se considera más adecuado el concepto de “salud funcional” para valorar el pronóstico de los niños que han requerido cuidados intensivos.

Las clásicas categorías CEGP-CECP de Glasgow-Pittsburgh modificadas para pediatría son escalas derivadas de la escala pronóstica de Glasgow (Glasgow Outcome Scale [GOS]), que se desarrolla inicialmente para valorar el pronóstico del paciente adulto tras un ictus cerebral. La versión pediátrica de la escala GOS (ped-GOS), diseñada para la valoración pronóstica tras lesión cerebral traumática, ha sido empleada en varios estudios, pero con peor precisión, por lo que no se utiliza actualmente.

También existe una escala pronóstica funcional: Escala de estado funcional (FSS), que permite una valoración más desglosada, bien definida y pertinente para todo tipo de pacientes, con el objetivo de aumentar la objetividad. Se contemplan 6 capacidades funcionales: estado mental, sensorial, comunicación, función motora, alimentación y respiración, estableciendo 6 niveles de funcionalidad: 1) normal; 2) disfunción leve; 3) disfunción moderada; 4) disfunción grave; 5) disfunción muy grave; y 6) exitus.

 El objetivo de este trabajo es comprobar si la nueva FSS es un instrumento válido frente a las clásicas CEGP-CECP, y si incluso posee mejores cualidades evaluadoras de la funcionalidad neurológica.

En la comparativa de ambas escalas CEGP-CECP y FSS en situación basal, se objetiva que ambos sistemas están estrechamente asociados. En este estudio, la puntuación FSS aumenta significativamente con cada nivel de la escala CEGP-CECP; es más, el aumento es mayor a medida que las categorías van aumentando de gravedad, indicando que la escala FSS es un método útil, para detectar cambios en el estado funcional en los estudios descriptivos o intervencionistas llevados a cabo en nuestro medio. Por otro lado, la escala FSS, dada su determinación más desglosada y concreta, muestra mayor objetividad, y por tanto mayor fiabilidad en la capacidad para la valoración funcional de los pacientes pediátricos con enfermedad neurológica. Ambos motivos permiten considerar que se debería emplear esta nueva escala para la valoración funcional de nuestros pacientes. La mínima diferencia observada al emplear la escala FSS, entre la evolución funcional al alta y transcurrido un año tras el alta, puede estar poniendo de manifiesto la utilidad de la escala FSS valorada al alta de UCIP como buen predictor de la situación funcional a medio-largo plazo.

Uno de los tipos de ansiedad más importantes en la infancia es la relacionada con el contexto escolar, la cual se define como un conjunto de reacciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras que un individuo emite ante situaciones escolares que son evaluadas como amenazantes, peligrosas y/o ambiguas, aunque objetivamente no lo sean. Entre las situaciones escolares que mayores niveles de ansiedad pueden provocar en la población infanto-juvenil destacan las relacionadas con la evaluación académica y social, las situaciones de fracaso y castigo escolar o las situaciones de agresión o victimización.

La importancia del estudio de la ansiedad escolar proviene de dos elementos principales. En primer lugar, la frecuencia con que se manifiesta, pudiendo afectar aproximadamente al 18% de los niños con edades comprendidas entre los 3 y los 14 años. En segundo lugar, también es necesario destacar la asociación que muestra con otros trastornos, conductas o variables psicoeducativas importantes para el desarrollo de los niños  y adolescentes. Así, la ansiedad escolar se relaciona con las experiencias de bullying o victimización, con una disminución de las conductas prosociales, con rendimientos académicos más bajos y con una disminución en los niveles de motivación intrínseca.

Se establecen distintos tipos de rechazo escolar en base a la primera razón por la que los jóvenes se niegan a asistir a la escuela: a) evitar estímulos que les provocan emociones negativas; b) escapar de situaciones sociales aversivas o de evaluación; c) llamar la atención de los cuidadores, y d) obtener recompensas tangibles fuera de la escuela.

Por todo ello, el propósito de esta investigación es analizar la capacidad predictiva del rechazo escolar sobre los altos niveles de ansiedad ante el castigo escolar en una muestra de estudiantes españoles de Educación Primaria.

Los resultados mostraron que el rechazo escolar para evitar estímulos que provocan emociones negativas actúa como una variable predictora estadísticamente significativa y positiva de la alta ansiedad ante el castigo escolar. El aumento de rechazo escolar influiría en el incremento de los niveles de ansiedad en situaciones de castigo que el alumno no consigue superar por no enfrentarse a ellas por sí solo, demandando continuamente la atención de las figuras de apego. Este tipo de rechazo está más vinculado a los trastornos conductuales, pero no tanto a los trastornos emocionales.

Este estudio muestra la importancia de evaluar los niveles de rechazo escolar por la posible influencia positiva que tendría sobre la alta ansiedad ante el castigo escolar. Esta evaluación permitiría la posterior propuesta de medidas que favoreciesen la disminución de este tipo de trastornos emocionales fomentando un desarrollo integral y óptimo en los niños y niñas de Educación Primaria.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte y discapacidad adquirida en niños. Algunos estudios estiman que un tercio de los supervivientes tras un TCE tendrá secuelas residuales que requerirán seguimiento hasta la adolescencia y la edad adulta.

La causa más frecuente del daño cerebral adquirido difuso es el que aparece secundario a un TCE. Los niños tienen un cerebro desproporcionadamente mayor en relación con el cuerpo, un menor tono muscular cervical y una falta de mielinización de numerosas regiones cerebrales, lo que conlleva que, ante un daño cerebral adquirido, haya una mayor incidencia de lesión axonal difusa.

La expresión del daño cerebral en la infancia depende de dos procesos opuestos que forman parte de un mismo continuo: la plasticidad y la vulnerabilidad temprana.

La evolución en la recuperación tras un daño cerebral infantil depende de la interacción de un conjunto de factores, que incluyen la naturaleza de la lesión, la gravedad, la edad en el momento de la lesión, la función cognitiva en desarrollo y el conjunto de factores ambientales y psicosociales.

La interacción entre la edad en el momento del impacto y la gravedad de la lesión es fundamental. Un daño cerebral grave al principio del desarrollo tiene efectos devastadores. En contraste, un daño cerebral de menor gravedad a una temprana edad o un daño cerebral grave a una edad más tardía se asocian a mejores resultados. Este patrón se ha demostrado consistentemente en los TCE. Por otro lado, factores ambientales como el bajo nivel socioeconómico, un ambiente familiar disfuncional y un menor acceso a los recursos se asocian con una peor recuperación cognitiva. En este sentido, la interacción entre un contexto sociocultural en desventaja y una mayor gravedad de la lesión influye negativamente en el desarrollo de secuelas después de un daño cerebral temprano. Este concepto se define como la teoría del ‘doble peligro’. Por el contrario, la presencia de un solo factor de riesgo (daño cerebral grave o variables de riesgo social) se vincula a una mejor recuperación.

El objetivo del estudio es analizar el perfil de la inteligencia, las funciones ejecutivas y el comportamiento, y examinar la asociación de la edad a la lesión, la gravedad del TCE y los factores ambientales para los resultados cognitivos y conductuales.

Los resultados desvelan que tanto en el rendimiento intelectual como en las funciones ejecutivas y los cuestionarios de conducta, el conjunto de los niños con TCE muestra niveles significativamente inferiores. Por otro lado, las comparaciones de la muestra total de TCE con los datos normativos en las funciones ejecutivas muestran un mayor riesgo de disfunción ejecutiva que se hace evidente en todos los dominios (control atencional, flexibilidad cognitiva, establecimiento de objetivos y velocidad de procesamiento). En cuanto a los aspectos conductuales y afectivos relacionados con las funciones ejecutivas, los padres de los niños con TCE perciben mayor alteración en el comportamiento de sus hijos en relación con los datos normativos.

Por otro lado, también se observa una relación entre la edad en el momento del TCE y la inteligencia, las funciones ejecutivas y la conducta, asumiendo una mayor afectación a una menor edad de lesión. Para comprobarlo, se observó el impacto de la lesión en cuatro estadios de desarrollo (primera infancia, preescolar, etapa escolar temprana, etapa escolar tardía) basados en modelos documentados de picos de crecimiento neuronal.

Por último, los resultados muestran que la variable con mayor peso para predecir la inteligencia general es el nivel educativo de los padres. Como señalan algunas investigaciones en poblaciones sanas, esta variable, analizada individualmente, determina muchos aspectos de rendimiento intelectual del niño. En este sentido, confirman la importancia de aspectos psicosociales y tienen grandes implicaciones para la intervención neuropsicológica en niños con TCE, ya que son aspectos fundamentales en cuanto al pronóstico que se debe incluir en los programas rehabilitadores con el fin de maximizar la recuperación y el desarrollo a largo plazo.

La variable conductual de la demencia frontotemproral (vcDFT) es el segundo tipo más común de demencia en pacientes menores de 65 años. El diagnóstico temprano de esta enfermedad es difícil de lograr debido a la superposición clínica con otros trastornos mentales y a su variabilidad en el patrón de atrofia cerebral cuando se presenta. De este modo, el desarrollo de biomarcadores neurocognitivos efectivos es esencial para promover la detección oportuna y monitorear el efecto de las intervenciones clínicas y farmacológicas.

A fin de contribuir en la búsqueda de biomarcadores de conectividad sensibles para la vcDFT, en el estudio se utiliza una nueva y prometedora medida de conectividad denominada Weighted Symbolic Mutual Information (wSMI). En particular, este método ha demostrado mayor sensibilidad que los métodos previos de conectividad con EEG (phase locking value, phase lag index y las densidades espectrales de potencia) empleados para evaluar las anomalías en las redes en otras muestras patológicas). Además, el método de wSMI ya ha comprobado su sensibilidad en la detección de redes anormales en otras enfermedades neurodegenerativas. En lugar de medir correlaciones oscilatorias básicas, el método de wSMI evalúa el acoplamiento no lineal del intercambio de la información entre redes distantes y presenta varias ventajas, entre las que se incluyen la estimación rápida y robusta de las entropías de las señales, la detección del acoplamiento no lineal y la ausencia de correlaciones espurias entre las señales de EEG provenientes de fuentes comunes.

Todos los participantes completaron tres pruebas psicológicas que cubrían diferentes dominios: (1) la batería de pruebas INECO Frontal Screening (IFS), una herramienta sensible para detectar la disfunción ejecutiva en pacientes con demencia; (2) el Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (RAVLT, del inglés Rey Auditory Verbal Learning Test), que es sensible a los trastornos de la memoria y del aprendizaje en enfermedades neurodegenerativas; y (3) el Examen Cognitivo de Addenbrooke (ACE, del inglés Addenbrooke’s Cognitive Examination), una herramienta de amplio uso para la detección temprana de la demencia.

En relación con el grupo control, los pacientes con vcDFT presentaron hipoconectividad entre las ROI frontales y temporales. Este hallazgo fue además respaldado por nuestro análisis de semillas, que mostró que las regiones frontales presentaban una disminución en la conectividad con las regiones temporal derecha y parietal izquierda. A pesar de que los análisis que se realizó no estaban sesgados por una selección a priori de las ROI, el patrón de alteración encontrado fue consistente con la fisiopatología de la vcDFT, caracterizada por la degeneración progresiva de las áreas frontotemporales, como la corteza órbitofrontal, la corteza cingulada anterior, la corteza insular y las regiones temporales mediales.

El estudio de la conectividad mediante fMRI también ha demostrado hipoconectividad entre las regiones frontotemporal y frontoparietal y entre las áreas frontales (según se demuestra por la disminución en la conectividad en la red cerebral de saliencia. Los resultados que se obtienen están alineados con estos hallazgos y además indican que la atrofia en la fase inicial de la vcDFT puede alterar el intercambio de señales entre los centros frontales y temporales.

De manera prometedora, la EEG puede representar un método más asequible para el desarrollo de biomarcadores para los diferentes tipos de demencia. Aunque ninguno de los estudios previos de conectividad con EEG realizó análisis de clasificación, aquellos basados en mediciones espectrales de potencia han presentado diversas tasas de clasificación. Los autores de este estudio plantearon limitaciones metodológicas, como la implementación de un análisis que no considera las diferencias topográficas específicas (potencial de campo global) o métodos basados en datos en los que para el análisis de clasificación se seleccionaron pocas variables a partir de un conjunto amplio, lo que puede dificultar la reproducibilidad de los resultados.

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que genera diversas alteraciones cognitivas, así como déficits en el funcionamiento social y comunitario de las personas diagnosticadas, afectando negativamente a su calidad de vida.

Durante los últimos años, una parte importante de la investigación sobre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se ha centrado en conocer los déficits en diversos componentes y procesos de la cognición social, entre ellos las habilidades empáticas, así como la influencia y la relación de estas alteraciones con otras variables como la sintomatología clínica, el rendimiento neurocognitivo y el funcionamiento social. Sin embargo, los estudios que analizan la relación entre la cognición social y la calidad de vida en personas con diagnóstico en esquizofrenia son muy escasos. Asimismo, apenas existen estudios sobre el estado de los diversos componentes de la cognición social y de la empatía en usuarios con trastornos psicóticos en tratamiento en programas de rehabilitación psicosocial. El conocimiento de estas cuestiones podría ayudar a mejorar las intervenciones dirigidas a la recuperación de las capacidades individuales y el funcionamiento psicosocial, así como a la promoción de la calidad de vida en esta población.

Los objetivos del estudio son: analizar la relación entre empatía, cognición social percibida, y calidad de vida subjetiva en sujetos con diagnóstico de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en tratamiento en un programa de rehabilitación psicosocial, y evaluar estos parámetros en los sujetos según la gravedad del cuadro clínico.

Participaron 41 pacientes divididos en dos grupos según el nivel de gravedad del cuadro clínico. Se aplicó una batería de pruebas: el Índice de Reactividad Interpersonal (IRI), escala GEOPTE de Cognición Social para la psicosis, Instrumento de Evaluación de la Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud – Versión breve (WHOQOL-BREF), Escala de Impresión Clínica Global (CGI), Escala para la evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) y Síntomas Negativos (SANS).

Los resultados obtenidos muestran la existencia de relaciones entre empatía, cognición social, calidad de vida subjetiva y sintomatología clínica en sujetos con diagnóstico de esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo en programas de rehabilitación. Asimismo, se destaca la existencia de diferencias relevantes en estas variables según el nivel de gravedad del cuadro clínico.

Por un lado, los resultados revelan que una mayor angustia personal y fantasía se relacionan con una peor percepción de la cognición social y una menor satisfacción con la salud física, la psicológica, las relaciones sociales, y el ambiente que rodea al paciente. En cuanto a la relación entre empatía y cognición social percibida, se ha encontrado que a mayor angustia personal y fantasía, menor cognición social. Sin embargo, no se ha encontrado asociación entre las dimensiones toma de perspectiva y preocupación empática con la cognición social. Este resultado es inesperado puesto que la cognición social comprendería las habilidades empáticas, y por ello sería esperable una correlación entre ellas. La ausencia de estudios previos hace necesario que se siga investigando la relación entre estos constructos.

Por otro lado, se ha encontrado que los usuarios con una sintomatología más leve tienen un perfil diferente al de los usuarios más graves. En concreto, los usuarios levemente enfermos presentan menor sintomatología (positiva y negativa) y mayor calidad de vida. Además, tienen una menor puntuación en la dimensión fantasía. En cierta manera estos resultados avalan las correlaciones encontradas entre las variables analizadas, y destacan la utilidad de estos instrumentos para diferenciar entre aquellos sujetos que precisen de una intervención que mejore sus capacidades cognitivas sociales y su satisfacción vital.

Esta revisión se centra en los tres problemas más comunes en la edad preescolar: deterioro del lenguaje, deterioro del habla y trastornos conocidos de la fluidez como el tartamudeo o tartamudez. Las estimaciones de prevalencia varían según los criterios de diagnóstico, marco de la muestra, y la edad.

El lenguaje es la capacidad de comprender y usar palabras y frases habladas y escritas. Los niños tienen deficiencia del lenguaje cuando su capacidad de entender (receptivo) o usar el lenguaje (expresivo) cae por debajo de las expectativas para la edad.

El habla, por lo general dominado a los 8 años de edad, es el proceso por el cual los labios y la lengua forman vocalizaciones que transmiten un significado cuando se combinan. El deterioro del lenguaje está presente cuando los niños no pueden producir consonantes, vocales individuales, o combinaciones de sonido como fl, str y pr como se esperaba. Un trastorno de la articulación se produce cuando los sonidos particulares se pronuncian mal (por ejemplo, ceceo en s y z), mientras que un trastorno fonológico implica falta de comprensión de las reglas para los sonidos de un idioma. El pronóstico para el retraso en el aprendizaje de estas reglas es bueno, pero el uso de reglas de atípicas, por ejemplo, un error de sustitución de las preferencias de sonido, como la adición de una «n» al principio de cada palabra, a menudo predice problemas duraderos que se extienden a otras áreas, como la alfabetización.

La tartamudez interrumpe la fluidez del habla. Los niños pueden repetir sonidos, palabras o frases, y prolongar los sonidos del habla y vacilaciones. Los bloqueos ocurren cuando un niño intenta hablar, pero no le sale ningún sonido. Los comportamientos no verbales asociados incluyen movimientos de la cabeza y la boca, parpadeo, movimientos de la mano y otros gestos corporales.

¿Cuándo debe hacerse la derivación o referencia? Una historia clínica, obtenida a través del debate con los padres, ayudará a informar la necesidad de una referencia. El desarrollo del habla y el lenguaje deben ser considerados en el contexto del desarrollo más amplio del niño, tales como el desarrollo social y emocional, las habilidades motoras, el juego y el conocimiento. Los profesionales de la salud pueden recurrir a la información ya conocida sobre el desarrollo del niño en los controles de salud y de desarrollo.

Las dificultades en el lenguaje y el habla pueden ser el primer y único signo evidente de deficiencia auditiva; las pérdidas auditivas neurosensoriales moderadas o mayores pueden desarrollarse o presentarse tardíamente incluso en la era de cribado universal de la audición en los recién nacidos. Sin embargo, la mayoría de los niños con dificultades de lenguaje o del habla no tienen un problema de audición permanente. Por lo tanto, una evaluación audiológica debe considerarse cuidadosamente cada vez que un niño se presenta con dificultades del habla y del lenguaje o cuando los padres u otras personas manifiesten preocupaciones sobre la audición.

¿Cuándo debe hacerse la derivación?

Deterioro del lenguaje: cualquiera de los siguientes debe dar lugar a la referencia a un terapeuta del habla y del lenguaje y un equipo de desarrollo infantil:

• Bajas habilidades de lenguaje receptivo – ejemplo, los niños no entienden órdenes simples apropiadas para su etapa de desarrollo, tales como «¿dónde están tus zapatos» a la edad de 18 meses.
• Regresión en habilidades de comunicación, como pérdida de las palabras adquiridas o detención en el uso de oraciones.
• Preocupación por la capacidad de comunicación social, como la interacción con los demás.

Deterioro del habla

La derivación a un terapeuta del habla y el lenguaje debe ocurrir cuando:

• Después de los 3 años de edad, el discurso de un niño no es inteligible para los oyentes no familiares, o los cuidadores primarios reportan dificultades para comprender a su hijo sin apoyo contextual.
• Las dificultades con los sonidos específicos persisten más allá del alcance de la adquisición típica.
• Los niños están preocupados por sus dificultades o están experimentando consecuencias sociales negativas.

Tartamudeo

La tartamudez suele ser leve y auto resolutiva. Debe hacerse referencia o derivación cuando:

• La tartamudez es considerable y no muestra señales de disminuir 12 meses después del comienzo.
• Existe una historia familiar de tartamudez, lo que aumenta la ansiedad familiar.
• Los niños están angustiados, son agredidos o burlados.

El Trastorno de Tourette (TT) se define por la presencia de tics motores múltiples y uno o más tics fónicos de carácter crónico. El 90% de los casos de personas diagnosticadas de TT se asocia a manifestaciones incluidas en otros problemas del neurodesarrollo, entre los cuales destacan el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDA/H) y el trastorno obsesivo compulsivo.

Según distintos estudios epidemiológicos, la prevalencia global del TT en la población de 5 a 18 años oscila entre el 0,3 y el 3,8%.  La patogénesis más estudiada involucra a estructuras subcorticales, en concreto, a los ganglios basales y a los circuitos fronto-estriado-tálamo-corticales, y se señala como principal neurotransmisor a la dopamina. Durante la última década, se ha profundizado en las bases genéticas y en la interacción con factores ambientales en los distintos períodos del desarrollo.

Si bien no se cuestiona la base genética del TT, queda por esclarecer su naturaleza exacta. Sin embargo, se está empezando a percibir que se ha avanzado lo suficiente para vislumbrar que la interpretación nosológica actual del TT ha tocado fondo. Los estudios basados en familias nucleares, gemelos, familias multigeneracionales y diseños de asociación con muestras grandes de casos y controles están contribuyendo a desvelar enigmas de la conducta humana en general y del TT en particular. Los mecanismos genéticos se ubican en el marco de una herencia multigénica compleja donde intervienen variantes comunes -generalmente polimorfismos de un solo nucleótido y variantes estructurales, cuyo efecto está modulado por los factores epigenéticos.

A pesar de que los resultados todavía son escasos, se han identificado y replicado deleciones en el gen NRXN1. Es interesante destacar que dichas deleciones han sido halladas también en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Es relevante el hecho de que las variantes identificadas en este locus han sido halladas tanto en el TT aislado, como en el TT asociado a TOC y en el TOC sin TT. De estos datos se desprende el solapamiento genético entre el TT y el TOC, dando a entender que dicha asociación, más que una comorbilidad, sugiere que TT y TOC comparten una identidad común.

El «Tourette» está presente en una gran parte de la población, no es una enfermedad, no es un síndrome, ni tampoco es un trastorno, aunque se le aplique alguna de tales denominaciones. Es una faceta de la neurodiversidad donde cada persona puede requerir alguna o ninguna atención, la cual no debería estar determinada por el diagnóstico, sino por aquellos aspectos que el individuo pueda percibir que repercuten en su calidad de vida.

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen la causa más común de discapacidad adquirida en adultos jóvenes, y el deterioro resultante del daño cerebral puede ser integral y afectar tanto al funcionamiento físico como al cognitivo y al psicosocial de una persona. Sin embargo, es el rendimiento cognitivo el que tiene el efecto funcional más directo, perjudicando la posibilidad de volver a tener un empleo y reduciendo de forma significativa el nivel de independencia. El conocimiento de la evolución de los déficits durante los primeros meses tras el TCE tiene una importancia primordial para el trabajo clínico, ya que contribuiría a establecer pronósticos más acertados sobre el tiempo y el perfil de la evolución, así como a planificar programas de intervención más eficaces y adecuados para estos pacientes.

Pese a que recientes revisiones han señalado que parece existir un evidente patrón de recuperación continua en los primeros 12 meses tras el TCE, la realización de medidas repetidas en la evaluación neuropsicológica es un procedimiento que debería tomarse con cautela. En particular, pese a que se asume que los cambios reflejan una mejoría genuina en el constructo evaluado por el test, parte de estas modificaciones pueden deberse al efecto de la práctica, por ejemplo, el recuerdo de los ítems, el aprendizaje de estrategias específicas para una prueba o la experiencia general y el confort con situaciones de evaluación.

El objetivo del presente estudio se centró en examinar los cambios en el rendimiento cognitivo entre la fase aguda y subaguda del TCE controlando el efecto de la práctica. A este efecto, se estableció la hipótesis de que, si los cambios observados en el rendimiento entre la primera y la segunda evaluaciones eran consecuencia de la práctica, entonces las diferencias en las puntuaciones neuropsicoló­gicas observadas entre las fases aguda y subaguda desaparecerán al controlar dicho efecto. Alternativamente, si los cambios observados se debían a un efecto genuino de recuperación espontánea en la fase subaguda del TCE, entonces las diferencias entre ambas fases permanecerán incluso tras controlar el efecto de la práctica.

Todas las evaluaciones se llevaron a cabo por un neuropsicólogo experto. Los tests neuropsicológicos empleados fueron:
– Trail Making Test (TMT)
– Test de colores y palabras de Stroop
– Subtests de la escala de inteligencia de Wechsler: clave de números (CN), búsqueda de símbolos (BS) y dígitos directos (DD) e inversos (DI)
– Prueba de fluidez verbal: fluidez verbal fonológica, número de palabras con F (FVF) y con A (FVA) en un minuto de tiempo; fluidez verbal semántica: número de animales (FV animales)
– Prueba de memoria episódica: recuerdo inmediato y reconocimiento.

Los resultados mostraron que los cambios en algunas puntuaciones neuropsicológicas se debieron al efecto de la práctica. En concreto, lo fueron las diferencias encontradas en las puntuaciones del TMT-A, Stroop P, Stroop C, Stroop interferencia, FVF, FVA, recuerdo y reconocimiento. Por tanto, el efecto de la práctica fue el responsable de los cambios observados en la velocidad de procesamiento simple, la memoria y la fluidez fonológica. También se ha encontrado la recuperación espontánea en la velocidad de procesamiento (CN y BS), la atención alternante (TMT-B, B/A y B-A), la atención selectiva (Stroop PC) y la memoria operativa (DI).

Por último, en relación con los hallazgos sobre la recuperación de los pacientes en la prueba de DD, cabe señalar que, tanto antes como después de controlar el efecto de la práctica, no se produjeron diferencias entre las fases aguda y subaguda. La ausencia de cambio en esta prueba concuerda con resultados previos que muestran que la prueba de DD no está influida por el efecto de la práctica ni en controles sanos ni en pacientes , y con los resultados encontrados por otros investigadores, quienes indicaron además que la medida de DD no es capaz de discriminar entre pacientes y controles.

En resumen, los resultados del presente estudio muestran que, una vez controlado el efecto de la práctica debido a las repetidas evaluaciones, las diferencias encontradas entre el test y el retest no son las mismas que antes de realizar dicho control. Mientras que antes de la corrección se evidenció una mejoría en la evolución de todos los procesos cognitivos evaluados, tras ella, esa mejoría desapareció en algunos de ellos. Este hallazgo permite extraer dos conclusiones principales. Por un lado, como ya se ha evidenciado en estudios anteriores, hay mejoría en los primeros meses tras el TCE, pero el patrón de evolución no es uniforme y varía en función del proceso cognitivo. Por lo tanto, la falta de control de los efectos de la práctica en situaciones de retest en algunos trabajos longitudinales precedentes podría haber generado interpretaciones erróneas de sus resultados. Este aspecto cobra especial relevancia en investigaciones sobre la efectividad de una intervención. Debido a que el efecto de la práctica generalmente conduce a mejores puntuaciones en el retest, la falta de su control podría llevar, por ejemplo, a incurrir en un error, interpretando como positivo el efecto de una intervención neutral.

El diagnóstico del autismo es realizado a partir de ciertos criterios dentro de los cuales se encuentran: una alteración cualitativa de la interacción social y de la comunicación, patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas, y retraso significativo del lenguaje. También se halla que en alrededor del 75% de los casos existe un retraso mental de leve a moderado (CI 35- 50), asociado a un conjunto de alteraciones del desarrollo de las habilidades cognoscitivas. Algunos estudios han encontrado que, si bien no siempre existe un diagnóstico comórbido de retraso mental en los sujetos con autismo, si se presenta un perfil irregular en las habilidades cognitivas; por ejemplo, para el caso de Autismo de Alto Funcionamiento (AAF) el nivel de lenguaje receptivo puede ser inferior al del lenguaje expresivo.

Por otra parte, los criterios para el Síndrome de Asperger (SA) son: una alteración grave y persistente de la interacción social y el desarrollo de patrones del comportamiento, intereses y actividades restrictivas y repetitivas, con ausencia de retraso del lenguaje clínicamente significativo y del desarrollo cognoscitivo. Tampoco deben observarse dificultades en las habilidades de autoayuda propias de la edad del sujeto, ni en el comportamiento adaptativo y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

Los criterios del SA y el AAF no dejan claridad en cuanto a la diferencia entre ambos trastornos. En este artículo se considera que el SA y el AAF son entidades separadas, que si bien hacen parte del mismo grupo de trastornos, existen ciertas características que permiten diferenciarlas, dentro de las cuales cabe mencionar:

• Las dificultades en la motricidad gruesa, coordinación motora en general y psicomotricidad fina sólo están presentes en el SA.
• La edad de diagnóstico para el SA y el AAF son diferentes: las alteraciones en el primero son notables a partir de los tres años, especialmente cuando el niño alcanza la escolaridad, mientras que en el AAF ya se manifiestan los síntomas a los 18 meses.
• En los niños con SA se produce un proceso de apego a la figura materna más adecuado que en los niños con AAF, y muestran mayor interés y motivación hacia las relaciones sociales, aunque fallan en la comprensión de las mismas.

Podría decirse que las diferencias cognitivas entre el SA y el AAF son significativas, y que las similitudes que se encuentran están relacionadas con el hecho de que ambos cuadros hacen parte del espectro autista. Específicamente, un perfil cognitivo para el SA estaría caracterizado por un nivel de inteligencia promedio con puntajes de alta capacidad en algunas tareas, especialmente aquellas de naturaleza verbal, aunque con alteraciones marcadas a nivel pragmático del lenguaje. En cuanto a las funciones ejecutivas se observa un rendimiento superior en tareas de categorización y déficit en la capacidad de flexibilidad cognitiva, también se observan algunas dificultades en la atención sostenida y una pobre resistencia a la distracción y a la interferencia

Por otra parte, en el AAF, el nivel intelectual es menor que en el SA y las alteraciones a nivel del lenguaje son más severas, porque además de las dificultades a nivel pragmático, y contrario al SA, los niños con AAF sí presentan un retraso en las etapas del desarrollo del lenguaje, lo que posiblemente explica las dificultades en el uso de las herramientas formales de este proceso (sintaxis y gramática). Las funciones ejecutivas presentan alteraciones a nivel de la capacidad de categorización, el manejo del tiempo y la monitorización de programas cognitivos, pero se mantiene mejor conservada la flexibilidad cognitiva, en comparación con los individuos con SA. En los procesos atencionales, el déficit se encuentra en la atención conjunta y alternante. Finalmente, en las tareas de memoria se ha encontrado un rendimiento óptimo en aquellas relacionadas con estímulos visuales y un desempeño pobre en memoria declarativa, episódica y verbal.

En conclusión, el funcionamiento intelectual de ambos trastornos es cualitativamente diferente; sin embargo, un elemento que es común a los dos es que existen deficiencias en algunas funciones compensadas con islotes de capacidad en otras. Esto es de gran importancia porque permite incluir en los programas de rehabilitación, actividades que entrenen las capacidades deficitarias a partir de las ventajas que ya se tienen en los procesos conservados.

Los mecanismos neurocognitivos que permiten la construcción de los conceptos académicos durante la escolaridad formal son complejos. Se ha empezado a reconocer la memoria operativa como una función cognitiva compleja, permitiéndose así explicar los trastornos en el aprendizaje en las diversas áreas del conocimiento. Muchos investigadores han enfatizado la relación entre la memoria operativa, desde el modelo de multicomponentes de Baddeley y Hitch (1974), y el aprendizaje escolar. Este artículo presenta la revisión de una serie de estudios de investigación que han mostrado la compleja relación entre la memoria operativa y el aprendizaje escolar, tanto en el aprendizaje de las matemáticas como en el de la lectura.

Tanto los estudios longitudinales como los transaccionales revisados en este artículo, ya fuese con población escolar con desarrollo típico como con sujetos que presentaban algún trastorno en el aprendizaje, mostraron la significativa relación entre la memoria operativa y el desempeño escolar.

Los estudios descritos en esta revisión dan soporte a una conceptualización de los TEA que enfatiza una explicación desde el funcionamiento de la memoria operativa. En primer lugar, los TEA enfatizaron en la discrepancia entre la habilidad cognitiva, generalmente medida con una prueba de CI, y el rendimiento académico. Posteriormente se identificaron procesos cognitivos relacionados con el aprendizaje de áreas académicas específicas como la consciencia fonológica con relación al aprendizaje de la decodificación lectura y el sentido numérico con relación al aprendizaje de la aritmética. Las investigaciones sobre la relación entre la Memoria operativa y el desempeño escolar revisadas en el presente artículo, adicionalmente muestran que hoy en día la aproximación neurocognitiva ofrece una importante ventaja en la medida que permite explicar y no simplemente describir los TEA en diversas áreas escolares.

Dado que los estudios revisados se centran en la edad escolar, es decir, cuando los niños están construyendo los conceptos científicos a instancias de la modificación guiada por los adultos de los conceptos cotidianos, es allí donde se han evidenciado las dificultades en memoria operativa y su incidencia relativa en el aprendizaje. Se ha destacado la importancia de realizar una caracterización temprana del desarrollo de la memoria operativa que quizás anticipe las dificultades ya bien reconocidas en el ambiente escolar. A este respecto, el desarrollo de la memoria operativa y la adquisición de las habilidades de lectura muestran una fuerte relación entre las habilidades de memoria del complejo fonológico en preescolar y las de lectura en primer grado, hecho que lleva a los autores a sugerir que aún antes de la enseñanza formal de la lectura es importante reforzar las habilidades de memoria operativa para maximizar el logro futuro en lectura.

Llegados a este punto debe ser clara la justificación práctica de estudiar la relación revisada en este estudio entre los procesos psicológicos básicos y el aprendizaje escolar en los niños con y sin TEA con el fin de comprender las diferencias en el aula de clase y plantear opciones de intervención terapéutica que tengan en cuenta fortalezas y debilidades cognitivas para propiciar un mejor desempeño académico.

Bibliografía:

Sierra, O. y Ocampo, T. (2013). El papel de la memoria operativa en las diferencias y trastornos del aprendizaje escolar. Revista Latinoamericana de Psicología, 45(1), 63-79.

Esperanza Bausela-Herrera (departamento de Ciencias de la Salud, Universidad pública de Navarra), Javier Tirapu-Ustárroz (Hospital San Juan de Dios, Pamplona) y Patricia Cordero-Andrés (servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander) realizan una revisión actual (2019) sobre los hallazgos en el funcionamiento ejecutivo en niños y jóvenes con diferentes trastornos del neurodesarrollo

Con el término “funciones ejecutivas” describimos diversos procesos involucrados en actividades como resolución de problemas, planificación o toma de decisiones. No existe consenso en determinar las dimensiones de las funciones ejecutivas, debido a esto, existe un gran número de herramientas para evaluar y determinar la presencia de alteraciones en las funciones ejecutivas: entrevistas clínicas, cuestionarios, tests neuropsicológicos y pruebas de evaluación comportamental funcional.

En la versión actual de Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se incluye una nueva categoría que hace referencia a los trastornos del neurodesarrollo, los cuales tienen un origen en el periodo del desarrollo y generan limitaciones o dificultades en lo personal, social, académico o el funcionamiento ocupacional.

Diversos trastornos de neurodesarrollo, aunque sean entidades diagnósticas independientes, comparten manifestaciones comunes a las que presentan personas con daño prefrontal o disfunción en la corteza prefrontal, es decir, presentan alteraciones en las funciones ejecutivas.  Algunos de los trastornos del neurodesarrollo son:

• Trastorno del espectro autista (TEA)

Algunas de sus manifestaciones son: ausencia de empatía, presencia de conductas estereotipadas, perseveraciones, rutinas e intereses restringidos, conductas compulsivas, reacciones emocionales inapropiadas y repentinas, falta de originalidad y creatividad. La disfunción ejecutiva es una de la hipótesis utilizada para explicar los déficits en personas con TEA. La propuesta de Damasio y Maurer ha sido respaldada por otros estudios, que han constatado que los test que evalúan disfunciones ejecutivas tienen una capacidad predictiva alta para identificar a personas con TEA.

• Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
  Las personas con TDAH también presentan déficits en diversas funciones ejecutivas: memoria de trabajo e inhibición de respuestas automáticas y en la velocidad de procesamiento. Estos déficits ejecutivos (principalmente memoria de trabajo verbal) permite justificar la comorbilidad de TDAH con otros trastornos específicos del aprendizaje.
• Trastorno especifico del aprendizaje
  Se identifican 3 subgrupos: dificultades con la lectura (dislexia), dificultades con las habilidades matemáticas (discalculia) y dificultad para el proceso de adquirir la escritura. En los 3 subgrupos se observa alteraciones en las funciones ejecutivas (memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, inhibición, planificación entre otras).

El estudio pretende ofrecer una visión de los hallazgos actuales sobre el funcionamiento ejecutivo en niños y jóvenes con los problemas del neurodesarrollo. Se revisan 27 artículos, cuyas variables descriptivas son:

• Trastorno del neurodesarrollo: TDAH, TA y trastorno especifico del aprendizaje
• Funciones ejecutivas (dimensiones evaluadas): Inhibición, flexibilidad y memoria de trabajo/actualización.

Los resultados muestran una asociación estadísticamente significativa entre la dimensión de flexibilidad y TDAH; flexibilidad y TEA; y ausencia de asociación estadísticamente significativa entre las diferentes dimensiones evaluadas y trastorno específico del aprendizaje.

Podemos destacar del estudio las siguientes conclusiones:

Con respecto al TDAH, su identificación temprana va asociada a un menor conocimiento de los mecanismos cerebrales implicados, que permite explicar los déficits en inhibición e impacto en la memoria de trabajo.

En cuanto al TEA, las funciones ejecutivas alteradas son, principalmente: inhibición de respuestas automáticas, flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, planificación y fluidez.

Por último, en el trastorno específico del aprendizaje, las dificultades en habilidades matemáticas, aprendizaje de la lectura y la escritura se relacionan especialmente con déficits en memoria de trabajo. Las funciones ejecutivas, por consiguiente, se relacionan íntimamente con el aprendizaje, y por tanto con el rendimiento académico. El aspecto que no está claro es si el aprendizaje contribuye al desarrollo de las funciones ejecutivas y en qué medida.

No obstante, una de las limitaciones es que con 27 estudios no se puede generalizar los resultados. Se estima necesario desarrollar un estudio de mayor tamaño muestral con el fin de desarrollar un metaanálisis.

En resumen, el estado de investigación actual de los déficits ejecutivos en los trastornos del neurodesarrollo está bien encauzado, pero sería necesario especificar con mayor claridad los déficits ejecutivos en niños con diferentes niveles de competencia o funcionamiento cognitivo.

Bibliografía:

Bausela-Herrera, E.,Tirapu-Ustárroz, J. y Cordero-Andrés, P. (2019). Déficits ejecutivos y trastornos del neurodesarrollo en la infancia y en la adolescencia. Rev Neurol, 69(11): 461-469.

Una investigación llevada a cabo por el Instituto de Salud Global de Barcelona relacionan a las partículas finas de la contaminación del aire con la reducción del cuerpo calloso y, por lo tanto, con déficits en el funcionamiento cognitivo de niños y niñas en edad escolar.

Para estudiar esta posible relación, contaron con una muestra formada por 186 niños. La cantidad de partículas a la que se expone cada embarazada y su hijo se calculó con los datos del proyecto ESCAPE y el historial de residencia de cada niño. Los datos anatómicos cerebrales de cada niño estuvieron proporcionados por las resonancias magnéticas, así como su comportamiento por los cuestionarios cumplimentados por los familiares y profesores.

La conclusión  a la que llegaron los investigadores fue que la exposición prenatal a dichas partículas, especialmente durante el último trimestre de gestación, pueden inducir cambios en la estructura del cuerpo calloso. Un aumento de 7 µg/m3 en los niveles de estas partículas lo relacionan con una reducción del 5% del volumen de dicha estructura.

Un estudio realizado durante 5 años y publicado en la revista Psychological Medicine, ha demostrado que la toma de dosis altas antipsicóticos o un tratamiento prolongado está asociado a dificultades cognitivas.

Para llegar a esta conclusión, los científicos han estudiado a una muestra de 189 personas diagnosticadas de esquizofrenia durante 5 años. Durante el proceso de investigación, contaron con dos grupos: los que decidieron abandonar la toma de estos fármacos (60 participantes) y los que continuaron con el tratamiento (129); y se les realizaron una evaluación continua del funcionamiento cognitivo de cada participante, así como del estado de salud y de la calidad de vida.

Tanto el primer grupo como el segundo mostraban dificultades en el rendimiento cognitivo al año y medio de comenzar con la toma de la medicación. Sin embargo, transcurridos los 5 años de estudio, los participantes que habían decidido dejar el tratamiento, presentaron una mejora significativa en su funcionamiento cognitivo, a diferencia del otro grupo, cuyo deterioro fue cada vez más notable, resaltando los problemas de memoria.

Igualmente, en la fase de seguimiento se observó un mayor índice de empleabilidad y un porcentaje significativo en el inicio de una relación sentimental entre aquellos participantes del grupo sin medicación. Además, este grupo manifestaba puntuaciones más bajas en sintomatología psicótica.

Una investigación desarrollada en Filadelfia ha demostrado que una herramienta digital, basada en el uso de videojuegos, es efectiva en el tratamiento de niños que presentan trastorno del espectro autista (TEA) junto con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Esta herramienta, conocida como Proyecto: EVO, estimula las áreas sensoriales y motoras a través de juegos de acción, además de proporcionar actividades educativas relacionadas con el reconocimiento de patrones.

Para probar su eficacia, se hizo uso del test TOVA API que proporciona medidas objetivas sobre el funcionamiento de la atención, una batería de pruebas cognitivas para medir el rendimiento de los niños en tareas de memoria de trabajo y los informes de los cuidadores sobre los síntomas del TDAH. Tanto los padres como los niños reportaron altas tasas de satisfacción con el tratamiento.

Los investigadores esperan continuar evaluando el potencial del Proyecto: EVO y  poder presentarlo como una alternativa más para el tratamiento de niños con TEA y TDAH, ya que los medicamentos prescritos para el TDAH son menos efectivos cuando los diagnósticos son comórbidos.

Una investigación relaciona la falta de oxígeno en el útero materno con una mayor probabilidad de padecer el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).  Específicamente, mencionan la exposición prenatal a hipoxia isquémica (situaciones donde el cerebro es privado de oxígeno), síndrome de dificultad respiratoria neonatal y preeclampsia (presión arterial alta durante los meses de gestación).

“No pone atención para los estudios, para otras cosas bien que se concentra”, “se distrae sólo con lo que no le gusta”, “debe tener déficit de atención selectivo porque con los videos juegos puede pasarse horas y horas sin pestañear”, “para lo que quiere no tiene ningún problema, lo que pasa es que no le gusta esforzarse”.

Seguro que en el ámbito educativo y en el clínico en población infantojuvenil, escuchar estas expresiones se convierte en algo frecuente, especialmente en boca de los propios familiares y en muchas ocasiones también del equipo docente. No están dichas por decir sino que son el resultado de observar ciertos comportamientos en algunos chicos y chicas que nos pueden parecer bastante incongruentes y quizás hacen dudar de que estemos verdaderamente ante una persona con un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. En esta entrada vamos a intentar explicar el porqué de estos comportamientos, ya que detrás de ellos hay una justificación neurobiológica que nos ayuda a comprender y predecir cómo es y será la forma de proceder de quienes tienen tal diagnóstico.  La comprensión es la base que nos permite actuar a favor de aquellas personas con necesidades educativas especiales.

Vamos a hacer un breve recordatorio de la definición y los criterios diagnósticos para el Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, basándonos en la edición más actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).

Definimos el TDAH (por sus siglas en castellano) como un desorden del neurodesarrollo, de carácter prevalente y persistente, que se caracteriza por  síntomas de inatención, desorganización y en algunos casos se acompaña, además, por patrones de hiperactividad e impulsividad. Exponemos a continuación los criterios diagnósticos de base en relación con el perfil de inatención:

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas o laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas.
3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes académicos/laborales.
5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.
8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.
9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.

Leemos esto y parece estar claro qué patrones son los que esperamos observar en niños y niñas que padezcan el trastorno. Sin embargo, se nos queda bastante corto a la hora de comprender algunas cuestiones. Cuántas veces habremos visto que ese niño o esa niña con un supuesto TDA o TDAH no es capaz de aprenderse el tema para el examen pero se sabe todas las canciones de moda o que se distrae un centenar de veces en las explicaciones de clase pero sigue cada movimiento de cada jugador de su equipo de fútbol preferido en un partido, o que cuando está en juego un premio de interés parece ser capaz de rendir de forma más eficiente. En todos estos casos, en los cuales sería fácil dudar de si estamos ante un diagnóstico real o el problema se debe más a una cuestión de “voluntad” o de variables de tipo educativo, hay un elemento en común, que no es ni más ni menos que la motivación.

Palabras como concentrarse, distraerse, prestar atención, inquietud, hiperactividad, impulsividad… son comunes al hablar del trastorno, pero pocas veces escuchamos la palabra motivación, para explicar la mayor o menor presencia de los síntomas del TDAH. Y la motivación, al igual que el resto de las conductas mencionadas, tiene su propio sustrato neurobiológico y por tanto, también es susceptible de ser alterada.

Pongámonos en un caso tan frecuente como es el de estudiar  para presentarnos a unas oposiciones. Generalmente las personas que deciden prepararse para ellas empiezan a hacerlo muchísimo antes de la fecha del examen. Meses, incluso años. ¿Por qué estas personas son capaces de ser tan constantes en el estudio cuando la recompensa es tan lejana? Porque aun siendo lejana, es tan potente, es decir, tan reforzante, que genera una intensa motivación por el logro y esa motivación regula nuestros procesos atencionales para crear unas condiciones óptimas para que el estudio resulte eficaz. Y es tal esa motivación, que la atención se mantiene un día y otro día y otro día… y nos hacer, además, planificarnos y programar objetivos intermedios (por ejemplo, estudiar al día 8 horas, terminar un tema antes de la cena, etc.).

La motivación, en el cerebro, está sustentada por lo que llamamos el sistema de recompensa o sistema motivacional, con determinadas estructuras implicadas, pudiendo citar entre ellas el área tegmental ventral, la amígdala, el hipocampo, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal, y resaltando a la dopamina como principal neurotransmisor encargado de la comunicación entre todo el circuito (la realidad es bastante más compleja que este resumen). Este sistema es básico en la supervivencia del ser humano y va a ser el que decida, en una situación dada, la intensidad de la actuación, activando los recursos cognitivos necesarios para llevar a cabo la acción, entre ellos los procesos atencionales. Evidentemente la mayor activación del sistema tiene que ver con necesidades básicas como son la alimentación, el descanso o la reproducción, pero tras ellas encontramos en el ser humano otras muchas de orden superior como son las sociales, las académicas, laborales, lúdicas, etc.

En nuestro ejemplo anterior de la preparación de exámenes para una oposición, estas estructuras se han activado y funcionan lo suficientemente bien como para promover una conducta orientada a la acción y al logro del objetivo final propuesto. Esto, en condiciones normales. Exactamente el mismo mecanismo es el que lleva a un alumno o alumna en edad escolar a aprobar las asignaturas para poder pasar de curso.

Cada vez son más las investigaciones que se están centrando en estudiar las implicaciones del sistema de recompensa en algunas conductas y características típicas de chicas y chicos con TDA/TDAH y que están encontrando diferencias entre los patrones de conectividad y de activación y regulación dopaminérgica en población clínica con respecto a grupos controles. Esto quiere decir que, por ejemplo, si para un alumno aprobar el examen de matemáticas es una recompensa que genera una intensidad suficiente como para activar el circuito cerebral de motivación y regular todo su comportamiento orientado a su consecución, para un alumno con TDA/TDAH puede no ser suficiente para conseguir una adecuada activación o, quizás si consiga su activación pero las alteraciones en el circuito no permitan el mantenimiento de esa motivación que, a su vez, dirige la atención hacia el objetivo. Lo que viene a ser que empiezan con muchas ganas y al poco tiempo pierden todo el interés y abandonan a mitad del camino.

Entonces, ¿por qué para algunas cosas si pueden prestar atención de forma prolongada? Precisamente por todo lo explicado. La propia acción de jugar a videojuegos supone una recompensa en sí misma (no sólo la recompensa es pasarse el juego) que se da de manera inmediata y que tiene una potencia bastante elevada. Estudiar para un examen no suele suponer  una recompensa en sí para la población escolar (la recompensa tan solo es aprobarlo) y requiere que el esfuerzo se mantenga durante un tiempo prolongado, además realizando actividades con alta demanda de recursos cognitivos. Es lógico pensar, entonces, que cuando el circuito que sustenta la motivación está alterado, sean ciertas actividades y no otras las que paguen el precio porque sólo algunas actividades muy reforzantes son capaces de que el sistema funcione regularmente. Y no podemos hablar, entonces, de una cuestión de la voluntad del niño o la niña, porque, seguramente si les preguntamos, con TDAH o sin él, nos dirán que lo que quieren es aprobar y que harán todo lo posible por intentarlo.

Todo esto tiene muchísimas implicaciones a la hora de intervenir con población con TDA/TDAH tanto en el ámbito educativo como en otros contextos, como puede ser el familiar. Si observamos que una recompensa no es lo suficientemente intensa o su consecución se demora mucho en el tiempo, podemos establecer recompensas complementarias que aumenten la intensidad o que se entreguen de forma más inmediata, para facilitar el mantenimiento de la conducta orientada a la meta final. Hay multitud de formas y procedimientos para llevar a cabo este tipo de acciones, que serán de una manera o de otra dependiendo de las características particulares de cada niño o niña, de su familia y del contexto específico en el que esté inmerso.

La investigación de las relaciones entre cerebro y conducta, en el ámbito de los trastornos del neurodesarrollo, es crucial para entender la complejidad de un trastorno específico y programar actuaciones eficaces que minimicen las dificultades presentes en cada una de las esferas. Parte de nuestro trabajo es informar y formar a las familias y al contexto educativo, transfiriendo el conocimiento generado desde la investigación hasta la práctica clínica, con actuaciones que tengan su sustento teórico en los hallazgos que la ciencia aporta.

Hablamos aquí de cerebro y conducta, pero no vamos a olvidarnos, desde luego, de que tanto en un cerebro con un desarrollo típico como en uno con cualquier alteración, el ambiente y la educación recibida es fundamental y juega un papel importante en el propio desarrollo del cerebro, lo que implica que la manera de educar a nuestros pequeños va a tener mucha influencia a la hora de facilitar o dificultar la consecución de determinados objetivos, exista o no un diagnóstico y sea cual sea el mismo.

A continuación dejamos algunas referencias de artículos relacionados.

1. Volkow ND, Wang GJ, Newcorn JH, Kollins SH, Wigal TL, Telang F, et al. (2010): Motivation deficit in ADHD is associated with dysfunction of the dopamine reward pathway [published online ahead of print September 21]. Mol Psychiatry.

2. Johansen EB, Killeen PR, Russell VA, Tripp G, Wickens JR, Tannock R, et al. Origins of altered reinforcement effects in ADHD. Behav Brain Funct. 2009; 5:7.

3. Volkow ND, Wang GJ, Kollins SH, Wigal TL, Newcorn JH, Telang F, et al. Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications. JAMA. 2009; 302:1084–1091.